रोगी अनुवर्ती एवं सर्वेक्षण एफसीएचसी रोगियों के लिए रोगी अनुवर्ती और सर्वेक्षण नाम* प्रथम और अंतिम नाम जन्म तिथि MM स्लैश DD स्लैश YYYY संपर्क करने की पसंदीदा विधि:* फ़ोन ईमेल अनुवर्ती मूल्यांकनप्रक्रिया या गोलियों की तिथि:* MM स्लैश DD स्लैश YYYY हमें अपने ठीक होने के बारे में बताएं:अब आप कैसा महसूस कर रहे हैं?*क्या आपको कोई चिंता है?*हमें अपने रक्तस्राव के बारे में बताएं:रक्तस्राव के दिनों की संख्या*रक्तस्राव का रंग लाल गुलाबी भूरा सभी का मिश्रण क्या आप अभी भी खून बह रहा है?* हाँ सिर्फ स्पॉटिंग नहीं क्या आपके पास थक्के हैं?* हाँ नहीं आपके पास कितनी बार थक्के थे?*थक्के का आकार*(डाइम्स, क्वार्टर, नींबू, अंगूर)क्या आपके पास कोई अन्य योनि स्राव था?* हाँ नहीं क्या गंध थी?* हाँ नहीं कृपया आगे वर्णन करें यदि आवश्यक हो:अतिरिक्त प्रशन:क्या आपको अभी भी मतली है?* हाँ नहीं कृपया आगे वर्णन करें यदि आवश्यक हो:क्या आपने गर्भपात के बाद यौन संबंध बनाए हैं?* हाँ नहीं कृपया ध्यान दें कि गर्भपात के तुरंत बाद आपकी प्रजनन क्षमता वापस आ जाती है और यदि आप असुरक्षित यौन संबंध बनाती हैं तो आप शीघ्र ही पुनः गर्भवती हो सकती हैं।क्या हम आपकी किसी भी चिंता, गर्भनिरोधक या स्त्री रोग संबंधी स्वास्थ्य के संबंध में सहायता कर सकते हैं?* हाँ नहीं यदि गर्भनिरोधक के लिए नुस्खे की आवश्यकता है, तो कृपया प्रकार (गोलियाँ, पैच, अंगूठी) और दवा की जानकारी प्रदान करें। या, यदि आप आईयूडी या नेक्सप्लानन प्रत्यारोपण करवाना चाहते हैं, तो कृपया लिखें।जन्म नियंत्रण का प्रकार, फार्मेसी का पता और फ़ोन नंबरCAPTCHA
