1. अनुरोध एक नियुक्ति
2. पूर्ण रोगी सूचना प्रपत्र

इस प्रक्रिया को पूरा करने के लिए कई रूपों के माध्यम से ले जाएगा और पढ़ने और देखने के लिए जानकारी। हम अनुशंसा करते हैं कि आप आरक्षित रखें 30 मिनट प्रक्रिया को पूरा करने के लिए। आपके पास रोगी शिक्षक के साथ इन सभी रूपों और सूचनाओं की समीक्षा करने का अवसर होगा।

आपकी प्रगति को बचाने और बाद में जारी रखने का विकल्प है। यदि आप इसे चुनते हैं, तो आपको जारी रखने के लिए एक लिंक के साथ एक ईमेल प्राप्त होगा। कृपया उसी ब्राउज़र में जारी रखें जिसका उपयोग आपने फ़ॉर्म शुरू करने के लिए किया था। यदि आप किसी भिन्न ब्राउज़र में जारी रखते हैं तो आपको त्रुटियाँ प्राप्त हो सकती हैं।

मैं शुरू करने के लिए तैयार हूँ!

आप हमें निम्न क्रम में यह जानकारी प्रदान करेंगे:

1. संपर्क जानकारी: हम आपसे संपर्क करने के लिए सूचना के साथ-साथ यदि आवश्यक हो तो आपातकालीन संपर्क जानकारी का अनुरोध करते हैं।
2. (केवल गर्भपात के रोगियों के लिए)  गर्भपात के प्रकारों की जानकारी: हम चाहेंगे कि आप इस जानकारी की समीक्षा करें सावधानी से। यह विभिन्न गर्भपात प्रक्रियाओं, उनकी ताकत और उनकी चुनौतियों का अवलोकन प्रदान करेगा। आपको यह स्वीकार करने के लिए कहा जाएगा कि आपने इस सामग्री की समीक्षा की है और इसे समझा है। जबकि आपके पास गर्भपात के प्रकार की प्राथमिकता हो सकती है, कृपया याद रखें सुरक्षा और स्वास्थ्य सुनिश्चित करने के लिए एफसीएचसी में चिकित्सा कर्मचारियों के साथ परामर्श करने पर निर्णय आपके द्वारा किया जाएगा।
3. चिकित्सा का इतिहास: कृपया इसे यथासंभव पूरा करें। आपके पास अपनी नियुक्ति से पहले हमारे रोगी शिक्षकों में से एक के साथ इसकी समीक्षा करने का अवसर होगा।
4. (केवल गर्भपात के रोगियों के लिए) जनसांख्यिकीय जानकारी:  वर्जीनिया राज्य कानून का पालन करने के लिए, हमारे केंद्र को गर्भपात देखभाल रोगियों के बारे में जनसांख्यिकीय जानकारी एकत्र करने की आवश्यकता है। इस बॉक्स में जानकारी स्वास्थ्य विभाग, वर्जीनिया के स्वास्थ्य विभाग के प्रभाग को प्रस्तुत की गई है। हम जमा करते हैं कोई पहचान की जानकारी नहीं इसके साथ।
5. (केवल गर्भपात के रोगियों के लिए) गर्भपात के लाभ, विकल्प और जोखिम: हम पूछते हैं कि आप इस दस्तावेज़ को पढ़ते हैं और रसीद स्वीकार करते हैं। आपके पास यह जानकारी डाउनलोड करने का अवसर भी होगा।
6. (केवल गर्भपात के रोगियों के लिए) गर्भपात सहमति प्रपत्र: हमें आवश्यकता है कि आप इसके माध्यम से पढ़ें और स्वीकार करें कि आपने पढ़ी और समझी हैं और आगे निर्धारित शर्तों से सहमत हैं। आपके पास इस फॉर्म को डाउनलोड करने का अवसर भी होगा।
7. (केवल प्रक्रियात्मक गर्भपात के रोगियों के लिए) संज्ञाहरण और बेहोश करने की क्रिया सहमति प्रपत्र: यदि आप एक प्रक्रियात्मक गर्भपात पर विचार कर रहे हैं, तो हम पूछते हैं कि आप इस फॉर्म की समीक्षा करते हैं और रसीद स्वीकार करते हैं। आप अपनी व्यक्तिगत नियुक्ति में इस फॉर्म पर हस्ताक्षर करेंगे।
8. (केवल गर्भपात के रोगियों के लिए) गर्भपात के बाद के निर्देश:  कृपया अपने द्वारा चुने गए गर्भपात के प्रकार के लिए उपयुक्त निर्देश पढ़ें।
9. बीमा जानकारी और सहमति: यदि आप बीमा का उपयोग कर रहे हैं, तो हमें आवश्यकता है कि आप स्वीकार करें कि आपने हमारी बीमा पॉलिसी प्राप्त कर ली है और समझ गए हैं।
10. HIPAA गोपनीयता सूचना:  हम अपने केंद्र में आपकी देखभाल के संबंध में हमारी गोपनीयता प्रथाओं का सारांश प्रस्तुत करते हैं। हमें चाहिए कि आप इस गोपनीयता नीति को स्वीकार करें और हमने आपको अपनी नियुक्ति के समय एक मुद्रित प्रति प्राप्त करने का विकल्प दिया है।
11. ई-हस्ताक्षर और दिनांक:  आपकी व्यक्तिगत नियुक्ति में पंजीकरण में तेजी लाने के लिए, हम आपको समय से पहले इन रूपों को इलेक्ट्रॉनिक रूप से हस्ताक्षर करने का अवसर प्रदान करते हैं। आपके पास इन रूपों और आपके हस्ताक्षर की समीक्षा करने का अवसर होगा। आज इन रूपों पर ई-हस्ताक्षर करना है वैकल्पिक.

फिर, कृपया ध्यान दें आपको अपनी नियुक्ति के समय ये प्रपत्र समीक्षा के लिए प्राप्त होंगे।  

** ध्यान दें: अपने फ़ॉर्म सफलतापूर्वक सबमिट करने के बाद आपको woṃeṇfirst@fallschurchhealthcare.com से एक पुष्टिकरण ईमेल प्राप्त होना चाहिए। यदि तुम करो नहीं पुष्टिकरण ईमेल प्राप्त करें, कृपया अपने स्पैम फ़ोल्डर की जांच करें, और यदि आप इसे अभी भी नहीं देखते हैं तो कृपया फोन (703-532-2500) या हमारी वेबसाइट पर संपर्क फ़ॉर्म के माध्यम से हमसे संपर्क करें।

मैं शुरू करने के लिए तैयार हूँ!